2026年9月24日，中央财经大学中国精算研究院国家风险治理与保险服务创新发展研究中心联合首都医科大学国家医疗保障研究院组织召开“医保大数据技术应用及典型应用场景研究成果交流会”。会议由国家医保研究院执行院长应亚珍主持开场，中央财经大学保险学院、中国精算研究院周桦院长致辞，李晓林教授主持报告和交流环节。国家医保局基金监管司、医保中心、大数据中心等派相关人员到会指导和交流。来自高校、科研院所及行业企业的二十余位专家学者参会讨论，提供意见建议。

应亚珍执行院长简要介绍了课题背景、研究过程及本次会议目的。课题组系统梳理了国内外相关政策法规、学术文献和典型实践，重点剖析美国、英国、日本、欧盟等国家和地区在公共数据开放共享与健康医疗数据应用方面的经验做法。同时，先后赴浙江、湖北、四川等地开展实地调研，了解“医保+商保”双平台一通道清分结算、医保智能监控“两库”建设和欺诈骗保大数据模型等实践做法，多次邀请相关专家开展咨询研讨，形成了专题报告。本次会议主要是汇报研究成果，为进一步完善报告听取专家意见建议。

国家医保研究院应亚珍执行院长主持开场

中央财经大学保险学院、中国精算研究院周桦院长首先对各位领导专家的到来表示衷心感谢和热烈欢迎！他充分肯定了本课题研究的巨大价值。他讲到，保险是一个以经营风险的行业，与医保数据之间有紧密关联。这些年，商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位不断上升，但行业面临的突出矛盾同样明显，人口老龄化和慢病化趋势使带病体、慢病人群和老年群体的保障诉求日益迫切，产品同质化程度还比较高，精准定价和风险识别能力受制于数据可得性，保险业当前的转型升级，核心命题之一就是怎样把数据用起来、把产品做细做实。他提出几点期待：一是恳请专家多提意见。二是期待研究不止于一份报告，而能进一步转化为政策供给和行业实践，让数据要素的潜能真正落到社会治理效能的提升上，落到保险产品和服务和工作的改进上。三是希望以研究为起点，多方开展深度交流合作，在医保大数据、健康保险、风险管理等领域共同开展更多研究，也为行业培养更多既懂医保政策、又懂保险精算和数据分析的复合型人才。

中央财经大学保险学院周桦院长致辞

接下来，李晓林教授主持报告和交流环节。课题组分别就“医保大数据赋能商保产品开发和监管规则优化研究”和“医保大数据赋能商保一站式结算和协同监管研究”两个专题进行了汇报。

李晓林教授主持会议

课题组进行专题汇报

与会专家分别从监管实务、数据治理、场景化治理、精算技术、国际经验、产业实践等多个维度，对课题报告进行点评，并提出进一步完善意见建议。

中国医疗保险研究会郝春鹏秘书长围绕场景化治理进行分享。以药品追溯码、医保影像云落地实践为例，他提出场景化治理是医保治理现代化重要路径，建议将基础场景定位为多层次医疗保障的基础设施，明确职能定位，完善迭代运维机制；同时客观剖析商保同步结算的现实痛点，多重险种理赔切分、企业资金流管控诉求都会影响商保机构参与积极性，场景设计需要直面参与各方真实诉求，建议进一步归纳提炼大数据监管各地试点案例。

对外经济贸易大学保险学院孙洁副院长充分肯定课题的研究方向，认为课题契合数智医保建设发展趋势，提出医保大数据赋能商保最为迫切的难点在于带病体保障产品供给，建议依托医保标准化疾病编码、病例库，打造面向商保的公共基础数据库，为带病体产品定价、开发提供支撑；同时探讨全国统一标准化普惠健康险产品的可行性，建议后续强化与行业主体对接。

与会专家学者发表意见建议

中国医学科学院信息化办公室李亚子主任结合国际医疗卫生信息化建设经验指出，当前基金监管工作已经从重点核查医疗行为真实性，逐步转向医疗行为科学性的研判，可依托影像云等技术实现医疗行为合理性判定。他提出，商保机构对于医保数据使用的核心诉求在核保环节。后续需要引入利益相关方分析，选取肺结节等典型带病体产品开展实证测算，联合保险公司开展案例验证。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障和护理保障研究室王艳艳副主任提出医保大数据作为准公共产品，价值覆盖医保运行优化、商保产品精细化开发、智能化基金监管、医药研发支撑等多元场景。医保监管体系建设应当适度跳出现有医保数据边界，联动公安等多部门数据，从需求端搭建整体架构再落地技术实现；同时建议将长护险产品创新与基金监管纳入研究视野，长护险以居家上门服务为主，监管追踪难度大，亟需大数据技术赋能基金效能提升。

中国社会科学院中国式现代化研究院张盈华副研究员提出，从理论层面厘清多层次医疗保障体系边界，明确惠民保等产品属于基本保障还是补充保障。商业保险机构的参与意愿是技术路线落地的关键，住院率、门诊率测算模型应当充分纳入参保类型、异地就医政策变动等影响因子，提高模型对于行业精算人员参考价值。

国家心理健康和精神卫生防治中心马清萧助理研究员从精算视角分析，直接套用基本医保发生率用于商业保险产品开发存在偏差，二者医疗行为、保障责任、受众群体均存在差异，需要建立转化机制。面对我国快速老龄化趋势，应当探索实现商保精算成果反馈基本医保；建议探索医保领域AI监管沙盒、概念验证模式，在不触碰原始数据前提下完成模型验证，为互联网保险创新打开政策切口。

交流会现场

李晓林教授作会议总结，他感谢与会专家从不同视角为课题研究提出了真知灼见。这些年，随着经济社会发展阶段的不断升级、保险功能作用越来越突出，全社会的健康保障需求对商业健康保险有了更高的要求。但社会的需求与现有的康养事业及其保险保障的发展环境条件还不匹配，发展生态还存在一些堵点；既有全社会怎样建立合理、有效的机制，打破数据孤岛，让数据可用的问题，也有怎样设计更好的保险保障服务，为社会提供更丰富的保障的问题。他指出，我国医保制度沉淀了海量真实连续的医保数据资源，挖掘数据要素潜力，服务医保治理现代化与多层次保障建设，是本课题的核心目标。医保数据涵盖参保人员基本信息、疾病诊断、医药费用及基金结算等多维度内容，具有开发潜力巨大、赋能场景多元的显著特征，对推动数智医保建设、提升医保事业的经济价值与社会价值具有不可替代的重要意义。课题组将加强与医疗机构、商保机构、科技企业、科研院所等的沟通协同。基于DIP3.0病种，持续深化医保大数据在商业健康保险、基金智能监管等典型场景的应用研究，打磨高质量研究成果。

（撰稿：张立强、郝珺，审稿：李晓林、王庆焕，编辑：薛丽娜，审核：马冰）