2023年5月27日，由中央财经大学中国健康保障创新实验室主办的“惠民保既往症保障待遇研讨会”在京召开，来自地方医保局、商业保险公司、创新药械企业、学界的50余位嘉宾和专家齐聚，为共建、共促惠民保的健康发展贡献智慧。

中国灾害防御协会灾害风险保障分会秘书长、中国财政科学研究院博士后、中国健康保障创新实验室副主任周文杰致欢迎词，他表示，党的二十大报告对进一步推动医疗保障事业高质量发展提出了具体要求，当前商业医疗保险发挥的作用仍在逐步提升的过程中，惠民保应运而生，成为了我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。因此，中央财经大学中国健康保障创新实验室特召开“惠民保既往症保障待遇研讨会”，旨在通过针对惠民保发展过程中的重点问题、深层问题展开实质性的专业讨论，助推商业健康保险的有序发展。

中国灾害防御协会灾害风险保障分会秘书长、中国财政科学研究院博士后、

中国健康保障创新实验室副主任周文杰致欢迎词

  

中国健康保障创新实验室主任、中央财经大学保险学院原院长、中国精算研究院原院长、中国保险学会副会长李晓林致辞，他阐述了探索既往症保障的意义和带病群体市场需求的旺盛，也指出了需要注意的问题，包括对于随机性生态已发生变化的既往症患者，在健康演化中，中段开始投保，通过保险做财务动员，其健康保险待遇和对应的保费设计应遵循的规律。他表示，探究既往症保障问题，与健康治理密不可分，需要在健康保险或者说既往病症保险的涉险涉病资源配置和财务动员平台上，在交互风险、平抑风险的基础上，以健康治理为轴心，保险的服务价值、经营价值、社会价值等各方价值形成和强化良性的价值循环，方可丰富和优化有序的市场；希望能通过各方一起努力，让各方对保险更加满意，也对社会有实质性的贡献。

 

中国健康保障创新实验室主任、中央财经大学保险学院原院长、

中国精算研究院原院长、中国保险学会副会长李晓林致辞

 

会议的首个环节为主旨发言，共有5位嘉宾围绕会议主题、结合自身经验进行了发言。葫芦岛市医疗保障局待遇保障科科长王超就“葫芦岛市惠民保险实践与探索”展开，从启动背景、保障方案、工作机制、工作思考四个方面详细介绍了葫芦岛市“医无忧福禄保”的情况。他表示，葫芦岛市开展惠民保的最大难点是群众参保积极性不高，因此采用政府主导模式，将参保率纳入各级政府的绩效考核中，分层分类推动人员参保，全力提升参保率。在产品设计上，“医无忧福禄保”不设置药品目录，在打通医疗系统后，可以实现当天快速理赔，且无需上传复杂资料，最大程度上达到了惠民、便民的目的。经过政府动员、保司协助和各部门联合推进，“医无忧福禄保”现已达到参保率17%左右。他总结道，开展惠民保工作，如果采用政府主导模式，需要有强烈的为民情怀，也要有随机应变的能力和百折不挠的决心。未来，要继续提升全民的参保意识，推动葫芦岛市惠民保更上一层楼。

 

葫芦岛市医疗保障局待遇保障科科长王超发言

 

北京大学公共政策研究中心主任助理，内蒙古医科大学薛清元副教授围绕“创新药医保谈判准入和测算——回顾与困境”，从国家医保药品谈判、国谈品种分析、创新药医保谈判测算及困境、国谈品种落地政策体系及问题四个方面展开进行了介绍。他首先强调了基本医保量入为出的原则，而后，他带领大家回顾了医保药品的国谈历程，介绍了有关创新药医保准入路径和续约降幅测算的研究现状，希望商业保险借鉴国家基本医保目录的动态调整经验，能有所启发和触动，建立惠民保中药品目录的遴选机制。

北京大学公共政策研究中心主任助理，内蒙古医科大学薛清元副教授发言

 

中国人寿再保险有限责任公司精算定价部高级副经理陈广忠结合实际工作经验，以“惠民保既往症保险的机遇与挑战”为主题发言。他首先概述了惠民保的现状与发展情况，得出惠民保既往症开发是未来趋势的结论。接下来，他详细说明了既往症保险带来的挑战，即导致逆选择效应放大，而费用分布和持续治疗又会进一步加剧逆选择。他还指出，既往症规则的设定对于产品定价公平性会产生很大的影响，并提出了一个重要观点——既往症待遇是一个运营问题。从实际经验观察，既往症保险带来了诸多“不正常”的现象，包括“罕见”药品出现聚集效应、诱导择期手术、诱导惠民保“移民”、聚集性病例、累计报销等。因此，设定合理规则、精细化运营管理对解决既往症所带来的不合理现象、乃至对惠民保的可持续发展都是至关重要的。最后，他分享了关于既往症保险的思考。既往症保险拓宽了商业不可保的人群，让更多人能得到保险的保障；它解决了高值药品的报销问题，促进了健康产业发展，也是构建多层次医疗保障体系的有效尝试；它还带来了商业保险与医疗产业融合的机会，通过分析惠民保积累的大量带病体医疗数据，有利于提升数据赋能的运营管理水平。

中国人寿再保险有限责任公司精算定价部高级副经理陈广忠发言

 

浙商财产保险股份有限公司健康保险事业部常务副总经理钟鹏以“惠民保定位、趋势与商保目录”为主题展开发言。他表示，首先要明确惠民保的定位是社商合作型高额补充医疗保险，用以应对家庭灾难性医疗支出，惠民保只是众多商业医疗险中的一种，因此不能脱离筹资水平去谈保障待遇。而后，他总结了惠民保业务的特点及发展趋势，例如，多地政策文件规定赔付率，未达时进行追加赔付；多地尝试丰富产品类型，开展二次销售；大部分惠民保项目对既往症有明确定义，可保可赔，降低报销比例等。他也指出了惠民保发展过程中存在的一些问题，例如多个城市制定了惠民保自费药目录，但对目录内药品缺乏可行性、必要性分析；个别城市等惠民保加入了医疗器械，但高值药品和医疗器械是控费的关键环节，可以借鉴国内外医保、商保等管理经验，实行审批或预授权机制等。最后，他总结道，商业保险必将走向精细化管理，而惠民保目前已经有了一定的保费基础，但也面临控费和可持续发展的压力，因此最适宜制定自费药品和器械目录。

浙商财产保险股份有限公司健康保险事业部常务副总经理钟鹏发言

 

医渡科技集团因数科技副总裁郭潇宇作为多个大中城市惠民保的运营方负责人，分享了惠民保运营管理中的经验和思考。首先，他指出目前惠民保运营所面临的挑战主要有以下几点。第一，综合赔付率限制太严格，运营费用不足以支撑成本；第二，健康管理服务能提升获得感，但缺少费用空间；第三，客户所属权不清晰，商企价值无法最大化；第四，赔付不稳定，获得感低。接下来，他以某城市惠民保为例，分析了参保人群年龄及基础疾病的分布情况，得出参保人群年龄偏大，且既往症占比高的结论。而既往症识别偏差，即高风险人群被错误地识别为中低风险人群的情况，很可能会引发过量赔付的风险。基于此，他提出了5个解决方案，通过科技精准识别既往症人群、实现科学定价、自动化理赔流程、筛选高风险人群、对慢病人群进行健康管理。最后，结合某城市糖尿病人群管理训练营运行实况，他对未来数字智能驱动的城市健康险与健康管理闭环提出了展望。

医渡科技集团因数科技副总裁郭潇宇发言

 

会议的第二个环节为圆桌讨论，交流的主题是惠民保面临的机遇和挑战及产业协同应对。首都医科大学国家医保研究院外聘专家、中央财经大学中国健康保障创新实验室研究员、北京整合医学会健康医疗大数据分会常务委员郝珺聚焦DRG支付方式改革对医院的影响及对医院与商保合作的建议、产品纳入惠民保特药目录对销量的影响及对药企与商保合作的建议、惠民保如何加持赋能疾病的预防、惠民保精算模型和运营问题、惠民保客户画像和精细化运营、惠民保在保险公司的战略地位等6个话题，与包括首都医科大学附属北京友谊医院医保办副主任魏俊丽、中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）卢欣、百济神舟（北京）生物科技有限公司高级中央市场准入总监王渊、北京医准智能科技有限公司副总裁曹颖、北京吉因加科技有限公司副总经理杭兴宜、成都睿保医云科技有限公司董事长房峻、桑果健康科技发展有限公司首席战略官任琦磊、阳光财险健康保险部副总经理郭金华在内的与会嘉宾进行了充分交流，取得了良好的效果。

圆桌讨论环节

 

    最后，中国健康保障创新实验室主任、中央财经大学保险学院原院长、中国精算研究院原院长、中国保险学会副会长李晓林教授进行了总结发言。他再次总结了惠民保的定位，提出，惠民保是现有医疗保障体系的拓展，它通过提高保障水平、增加功能性、提供集采定制服务等手段助力完善我国多层次医疗保障体系。他认为，在惠民保的发展过程中，既要发挥其核心价值，号召广大人民群众及时提高健康财务动员水平，发挥好商业保险的职能，也要遵循商业保险的市场规律，重视例如既往症保障所带来的保险经营风险，通过不断加大丰富和创新产品的力度，提高惠民保的多样性，满足各类群体的健康保障需求。

 

参会嘉宾合影留念

 

（撰稿人：王庆焕、孙溪等；   编辑：薛丽娜 ；  审核：王颖）